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FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO PARA LA vasectomía
Consent Form for Vasectomy
Version of Handout [In English]
Yo, __________________________________ autorizo al Dr. Kelly Locke y a su(s) asistenete(s) designado(s) a que me hagan una VASECTOMIA, lo que consiste en la extraccion quirúrgica de un fragmento de ambos vas deferens (conductos excretores que llevan el esperma de los testiculos hacia afuera).
Se ha discutido conmigo otros metodos de tratamiento, incluyendo el no realizar este procedimiento, y he seleccionado el metodo de la vasectomia..
Yo entiendo lo siguiente:
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El proposito de una vasectomia es para dejarme permanentemente esteril (incapaz de embarazar a una mujer).
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No hay garantias que se obtendra una esterilizacion (ya sea que no se obtenga la esterilidad o porque la fertilidad regrese, esto pasa aproximadamente de 1 entre 500 casos).
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Yo debo seguir usando anticonceptivos hasta que se confirme mi esterilidad por medio de dos conteos de esperma en este consultorio.
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Necesito traer una muestra de semen despues de 3 meses (12 semanas o despues de 15 eyaculaciones) para realizar el conteo de esperma.
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Como hay un suministro de esperma mas alla del lugar de la vasectomia, yo seguire fertile (capaz de embarazar a una mujer) despues del procedimiento hasta que el suministro quede vacio
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Hay la posibilidad de complicaciones que incluye no se limitan a:
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· Dolor
· Hinchazion
· Sangrado y moretones
· Infeccion
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· Possible efecto psicologico en mi vida sexual
· Granuloma de esperma (una reaccion a la esperma en el escroto)
· Alergia a una reaccion de la anestesia local
· Vas deferens podiran crecer entre los primeros meses o mas tarde
· Failure to achieve permanent sterilization
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He tenido la oportunidad de hacer preguntas y se me han contestado. Ademas, he leido este formulario y se me ha explicado en la terminologia que yo entiendo. Yo entiendo los riesgos que contiene el procedimiento de la vasectomia si yo intento hacermela
Fecha _____-_____-_____ Firma del paciente que solicita la vasectomia ________________________
Fecha _____-_____-_____ Testigo___________________________________________________
Fecha _____-_____-_____ Conyuge (opcional) __________________________________________
PHYSICIAN'S STATEMENT: The patient and I have discussed this procedure, the risks, complications, and alternatives. To the best of my knowledge, the patient understands the procedure and consents to it.
(Physician's signature) ___________________________________ Date _____-_____-_____
Form based upon: COPIC Recommended Consent Form at http://www.copic.com/guidance/consent_forms/consent_vasectomy.htm
Pfenninger: Procedures for Primary Care Physicians, 1st ed., Copyright © 1994 Mosby-Year Book, Inc.
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